(별지 서식 1-앞면)  개별 신청용

(재)논산시장학회 장학생 신청서

장학생구분		□우수인재 □사회봉사활동 우수 □학업장려 □다문화자녀 □다자녀가구
신 청 자 인적사항	성 명		생년월일							성별			남 / 여
	주 소
	연락처	(휴 대 폰) 010-
	학교명	학교			소재지 (시·군·구)
	학과	과			학번(학년)
보 호 자 인적사항	성 명			생년월일							관계
	주 소
	연락처	(휴 대 폰) 010-
지급계좌	은행명 : 예금주 : 계좌번호 :
	※ 본인 명의의 보통예금통장만 가능하며, 정기예금․적금 통장 등 불가
위 본인은 귀 장학회에서 선발하는 장학생에 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 2022 년 월 일
신청자(또는 보호자)												(인)또는 서명
재단법인 논산시장학회 이사장 귀하

(별지 서식 1-뒷면)

개인정보 제공 및 수집 동의서

(재)논산시장학회에서는 개인정보보호법 등 관련 법령에 의거하여, 정보주체로부터 개인정보를 수집함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다. 정보주체가 되는 신청자께서는 아래 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

- 장학회 내부통계 및 한국장학재단 학생지원정보시스템 활용 용도 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목

개인정보 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명, 주민등록번호	본인식별절차에 이용	지원 당해연도 이용 및 5년 보관
학적, 보호자 정보	자격 확인	지원 당해년도 이용 및 5년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해년도 이용 및 5년 보관
각종 제출서류	선발을 위한 평가	지원 당해년도 이용 및 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공 사항은 (재)논산시장학회 장학생 선발 업무에       반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다.

위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 예      □ 아니오

동의자 : 본  인                (서명 또는 인)

보호자                (서명 또는 인)

재단법인 논산시장학회 이사장 귀하